Arterita - arteriopatia cronica obliteranta

Arterita - arteriopatia cronica obliteranta - ateromatoza

arterita



Este o boala ce afecteaza arterele determinand o ingustare a acestora la anumite niveluri, mergand pana la blocarea (ocluzionarea) completa. Boala poate afecta diferitele artere ale organismului intr-o masura variabila.


In functie de gradul de afectare a diferitelor artere din organism, aceasta poate lua diferite infatisari clinice:
1. Arteriopatie cronica oblitaranta a membrelor inferioare (arterita) – este determinata de localizarea aterosclerozei predominant la nivelul arterelor membrelor inferioare.
2. Boala coronariana ischemica (sau cardiopatie ischemica), caracterizata in stadiu avansat al evolutiei de infarctul miocardic – este determinata de localizarea aterosclerozei la nivelul arterelor coronare. (Coronarele sunt artere care vascularizeaza – hranesc - inima.)
3. Boala ocluziva carotidiana afecteza arterele carotide. Aceste artere vascularizeaza creierul si au un traiect la nivelul gatului, mergand apoi intracranian. Blocarea acestor artere poate determina aparitia accidentului vascular cerebral sau a unei forme mai usoare – accidentul ischemic tranzitor.


Afectiunile de mai sus pot exista izolat sau pot exista asocieri atunci cand ateroscleroza este generalizata.
Click aici !
Programare online !

Ce este arterita?

Arteriopatia cronica obliteranta a membrelor inferioare (arterita) este dederminata de localizarea aterosclerozei la nivelul arterelor care “hranesc” membrele inferioare si are drept consecinta ingustarea pana la blocarea definitiva a acestor artere.


Care sunt arterele ce pot fi afectate in arteriopatia cronica obliteranta a membrelor inferioare?
- aorta terminala,
- arterele iliace,
- arterele femurale,
- arterele poplitee,
- trunchiurile arteriale gambiere (artera tibiala anterioara, artera tibiala posterioara si artera peroniera).


Aorta este artera principala a organismului care porneste de la nivelul inimii strabate toracele iar la nivelul abdomenului inferior se imparte in doua artere iliace – dreapta si stanga (fiecare dintre acestea "hranind" membrul inferior corespunzator).


De la diferite niveluri pornesc de la nivelul aortei arterele care "hranesc" inima, capul si gatul, membrele superioare, organele intraabdominale (ficatul, splina, intestinele, stomacul, rinichii) si in final membrele inferioare prin arterele iliace.


Asadar artera iliaca este portiunea initiala a axului arterial care “hraneste” membrul inferior respectiv si se afla in abdomenul inferior. Aceasta artera se continua in jos cu axul arterial femuro-popliteo-gambier ce strabate intregul membru inferior.


In arteriopatia cronica obliteranta a membelor inferioare ingustarile sau ocluziile (blocarea completa) pot fi localizate la oricare dintre arterele sus mentionate.


Care este consecinta blocarii sau ingustarii arterelor membrelor inferioare din arterita?

"Hranirea" mai proasta a muschilor, pielii si a altor tesuturi de la nivelul membrelor inferioare. Daca ingustarea unui segment arterial are loc lent (luni, ani) atunci este posibila dezvoltarea unei circulatii colaterale, care sa ocoleasca segmentul de artera astupat sau ingustat. – “bypassul fiziologic” In forme incipiente apare o oboseala sau crampe la eforturi mici (crampe la nivelul gambelor sau coapselor dupa parcurgerea unei distante de 200-300 m), iar in forme avansate pot apare dureri permanente sau leziuni necrotice la nivelul piciorului sau gambei.


Arterita apare predominant la barbati insa poate apare si la femei.


Fumatul este un factor important care poate determina aparitia aterosclerozei. Alti factori de risc:
- consumul de grasimi animale si dulciuri in exces,
- hipertensiunea arteriala netratata
- diabetul zaharat slab controlat.
- istoric familial de prezenta a arteritei (mama, tata, frati, surori).



Click aici !
Programare online !

Diagnosticul arteritei - arteriopatiei cronice obliterante

Arterita - semne clinice

Cand banuim ca avem arterita?

  • Cand medicul nu poate palpa pulsul la unul sau mai multe niveluri ale membrelor inferioare.
  • Cand la parcurgerea unei anumite distante apar dureri la nivelul gambei sau coapsei, dureri care dispar repaus, si care reapar la parcurgerea aceleiasi distante, facandu-ne sa schiopatam si sa ne intrerupem mersul cu pauze de odihna (claudicatie intermitenta).
  • Cand o taietura (plaga, leziune) de la nivelul membrului inferior nu se vindeca, in ciuda faptului ca au trecut mai mult de 2 saptamani de la data producerii acesteia.
  • Cand apar dureri permanente la nivelul coapsei sau gambei, uni sau bilateral.
  • Cand apare innegrirea (necroza) unuia sau mai multor degete de la nivelul piciorului sau chiar a intregului picior, insotita sau nu de durere permanenta la acest nivel.

A. Teste non invazive:

I. Indicele glezna brat


Masurarea presiunii la picior si la brat cu evidentierea raportului glezna / brat este o metoda simpla dar orientativa de diagnostic a pacientilor cu arteriopatie (arterita) In mod normal acest raport trebuie sa fie mai mare sau egal cu 1. Pacientii cu claudicatie intermitenta au acest raport mai mic decat 0,8 Pacientii cu dureri de repaus au acest raport mai mic decat 0,5
NB: In cazul pacientilor diabetici sau a altor pacienti cu artere calcificate acest raport poate fi fals crescut (la acest tip de pacienti acest raport nu e concludent)

II. Oscilometria

Oscilometria are o valoare istorica. Desi mai este inca practicata informatia ei diagnostica este pur orientativa.

III. Ecografia Doppler - Duplex arteriala

Ecografia Duplex arteriala este o metoda neinvaziva fara riscuri ce tinde sa inlocuiasca din ce in ce mai mult angiografia.
Este o examinare subiectiva care depinde de operator (cine o face).
Arterele din anumite regiuni nu se pot vizualiza suficient de bine pentru a se putea pune diagnosticul de stenoza arteriala si a se determina importanta hemodinamica a acesteia.
Este examenul de electie in cazul afectiunilor carotidiene, in cele mai multe cazuri examenul Duplex carotidian fiind suficient pentru planificarea unei interventii la acest nivel.

IV. Angio RM

Angio RMN este o metoda neinvaziva cu complicatii extrem de rare, insa este o metoda scumpa, care nu a intrat in arsenalul investigatiilor uzuale pentru planificarea unei interventii vasculare.
Este recomandata in cazuri speciale:
- alergie la substanta de contrast pe baza de iod,
- cazuri in care este necesara evidentierea relatiilor unor tumori cu arborele circulator.

V. Angio CT

Angio CT are cam aceleasi indicatii ca si angio RMN, este tot o investigatie neinvaziva insa pacientului i se administreaza tot substanta de contrast ce poate fi alergenica.


B. Teste invazive:

I. Arteriografia - angiografia

Este investigatia cea mai importanta ce poate evidentia localizarea exacta a stenozelor (ingustarilor) sau ocluziilor (astuparilor) la nivelul arterelor. Arteriografia presupune injectarea unei substante radioopace concomitent cu realizarea unei radiografii in regiunea substantei injectate. Se obtine astfel imaginea arborelui arterial din acea regiune.

In functie de locul injectarii substantei si de partea sistemului arterial care se doreste a se vizualiza, se poate obtine:
- coronarografie – caz in care substanta de contrast este injectata la nivelul arterelor coronare,
- aortografie – caz in care substanta de contrast este injectata la nivelul aortei,
- arteriografie periferica – caz in care substanta de contrast este injectata in arterele carotide, subclavii, axiale, brahiale, iliace, femurale.


Cum se realizeaza practic o arteriografie - angiografie?

Se punctioneaza artera femurala (cea de la nivel inghinal), artera brahiala (de la nivelul bratului) sau artera radiala, se introduce un cateter (un tub lung si subtire) prin aceasta punctie, intraarterial pana la locul unde dorim sa obtinem imagini, si se injecteaza substanta de contrast obtinandu-se imaginea arterelor de la acel nivel. Ulterior cateterul este scos si se realizeaza o compresiune pe locul respectiv pentru a se opri curgerea sangelui de la locul de punctie.


Care sunt complicatiile arteriografiei - angiografiei?


Complicatiile arteriografiei sunt rare, insa pot fi serioase:

  • Alergie la substanta de contrast injectata (sunt predispusi persoanele alergice la iod),
  • Insuficienta renala acuta (substanta de contrast se elimina in principal prin rinichi si poate determina blocarea lor in anumite circumstante – insuficienta renala preexistenta, alergii),
  • Hematoame la locul de punctie (in special daca artera puntionata - femurala sau brahiala - au pereti calcificati),
  • Pseudoanevrisme la locul de punctie (in cazul in care gaura produsa prin insertia cateterului, nu s-a astupat prin compresie),
  • Fistule arterio-venoase (comunicare accidentala dintre artera unde s-a realizat punctia si vena de langa ea),
  • Agravarea ischemiei membrului pentru care s-a realizat arteriografia (prin ruperea unei placi de aterom instabile care a astupat definitiv vasul respectiv),
  • Ischemie la nivelul membrului unde s-a efectuat punctia (dupa scoaterea cateterului poate apare un cheag care poate bloca artera brahiala sau femurala respectiva).

Putem preveni complicatiile arteriografiei?

O parte din ele le putem preveni astfel:

  • Imobilizarea la pat 6-12 ore previne aparitia de hematoame sau pseudoanevrisme la locul de punctie,
  • Hidratarea prin ingestia a cel putin 2 litrii de lichide pe 24 de ore, spala rinichii si ajuta la eliminarea substantei de contrast,

Cand facem arteriografie?

Deoarece este o manevra invaziva care poate avea complicatii (unele chiar grave), arteriografia - angiografia se efectueaza doar atunci cand este planificata o interventie chirurgicala intr-un timp de pana la 6 luni dupa efectuarea sa.
Daca dupa efectuarea arteriografiei, din diverse motive interventia chirurgicala sau endovasculara nu s-a efectuat, dupa 6 luni se presupune ca leziunile arteriale au avansat si este necesara o noua arteriografie daca este planificata interventia chirurgicala.


Click aici !
Programare online !

C. Alte analize:

Nivelul colesterolului din sange. In cazul nivelului colesterolului seric crescut este indicata o dieta saraca in grasimi asociat cu medicamente antilipemiante (hipolipemiante).
Nivelul glicemiei - pentru a depista pacientii diabetici, nivelul homocisteinemiei


Tratamentul arteritei - arteriopatiei cronice obliterante - bypass-ul si stentul

tratament arterita

I. Tratamentul igieno-dietetic


Oprirea fumatului este un factor esential pentru stoparea sau incetinirea evolutiei bolii.


In absenta opririi fumatului toate celelate eforturi de tratare a acestei boli sunt practic inutile. Cu toate ca acest lucru pare cel mai usor de realizat, de cele mai multe ori el nu se intampla. Un rol important in realizarea acestui obiectiv il poate avea consultul unui psiholog.


Dieta se bazeaza in special pe evitarea grasimilor de origine animala (carne de porc, sunca, jumari) si a dulciurilor in exces.


Sunt permise carnea de pui, carnea de peste, carnea de vita, legumele si fructele, cu evitarea pastelor fainoase si a painii. Regimul fara sare sau cu aport moderat de sare va fi tinut de pacientii hipertensivi.


Frigul, caldura in exces sau umezeala sunt factori care pot agrava evolutia bolii. Mersul pe jos zilnic este benefic atunci cand nu sunt facute eforturi excesive.


Consumul zilnic a 250 ml de vin alb poate avea un efect benefic. Consumul de alcool in exces poate agrava boala.


II. Operatie de bypass arterial

Operatia de bypass este o metoda chirurgicala de tratament ce consta in principiu din ocolirea segmentelor arteriale “astupate” sau ingustate prin crearea unor noi conducte (arteriale) prin care sangele sa poata ajunge la muschii si tesuturile membrului inferior. Aceste operatii se numesc operatii de bypass.


Conductul cu ajutorul caruia se realizeaza aceasta operatie este:
- fie vena safena interna a pacientului,
- fie un conduct (graft, proteza) artificial cel mai frecvent din Dacron sau PTFE.


Atentie: operatia de bypass nu vindeca boala!!!


Operatia trateaza simptomatologia pacientului, imbunatatind substantial calitatea vietii un anumit interval de timp. Acest interval de timp poate fi variabil de 2, 3, 8, 10 ani sau poate pana la sfarsitul vietii pacientului. Evolutia bolii poate fi stopata sau incetinita de tratamentul medicamentos si igieno-dietetic pe care pacientul il urmeaza. Daca factorii de risc pentru evolutia bolii (fumatul, hipertensiuniea arteriala necontrolata si diabetul necontrolat) nu sunt inlaturati, cu siguranta boala va avea o evolutie nefasta.


In cazul in care boala evolueaza, in ciuda executiei perfecte a operatiei de bypass, dupa un anumit interval de timp (2,3,5,10 ani) poate apare ocluzia (astuparea) bypass-ului cu reaparitia sau agravarea simptomatologiei. Dupa efectuarea interventiei chirurgicale sunt necesare controale medicale periodice la intervale de 1 luna, 3 luni, 6 luni, 1 an si apoi bianual pentru evidentierea oricarei modificari in evolutia bolii.


Care sunt complicatiile ce pot apare in cazul unei operatii de bypass?
  • 1. Sangerari importante intraoperatorii (datorita unor dificultati tehnice) care sa necesite administrare de sange si produsi de sange.
  • 2. Sangerari postoperatorii de la nivelul plagii postoperatorii sau bypass-ului (determinate de tulburari de coagulare, friabilitate tisulara, imperfectiuni tehnice)
  • 3. Infectii ale plagii postoperatorii (in special la pacientii cu ischemii severe si necroze)
  • 4. Infectii ale bypass-ului.

III. Endarterectomia cu sau fara angioplastie de largire:

In cazul in care stenoza sau ocluzia arteriala are o lungime mica (mai mic de 5 cm) si in functie de localizare, preferinta si experianta chirurgului, se poate realiza endarterectomia arteriala asociata sau nu cu plastie de largire.


Aceasta operatie poate fi:
- operatie izolata (neasociata operatiei de baypass – acest caz fiind din ce in ce mai rar, deoarece in aceste situatii se prefera implantarea de stenturi),
- operatie asociata operatiei de bypass – optimizand regiunile anastomotice proximale sau distale ale bypass-ului.


Interventia consta in indepartarea chirurgicala a placii de aterom care determina stenoza sau ocluzia arteriala, dupa care artera se poate inchide prin sutura unui petec de largire la acest nivel. Petecul poate fi din material sintetic (PTFE, Dacron) sau dintr-un fragment de vena autologa (a pacientului respectiv). Aceasta operatie este mai laborioasa si uneori tehnic mai dificila decat operatia de bypass.


Complicatiile acestui tip de operatie sunt aceleasi ca si ale bypass-ului:
- tromboza arterei endarterectomizate,
- sangerari intra si postoperatorii,
- infectii ale plagii postoperatorii.


Click aici !
Programare online !

IV. Tratamentul endovascular - dilatare sau stent

Se poate realiza in cazul unor stenoze scurte ale arterelor si intr-o localizare favorabila. Tratamentul endovascular este reprezentat de dilatarea stenozelor arteriale cu ajutorul unui balonas introdus pe calea arterei femurale sau brahiale metoda denumita angioplastie percutana. Dupa dilatare in anumite cazuri se poate implanta prin aceeasi tehnica un stent – tub metalic care se introduce in interiorul arterei la nivelul zonei ingustate pentru a preveni reingustarea.


Limitele tratamentului endovascular:


Tratamentul endovascular nu se practica in cazul astuparii complete a arterelor (ocluziilor arteriale) sau a unor stenoze lungi.


Complicatiile tratamentului endovascular sunt aceleasi ca si in cazul arteriografiei dar in plus de angiografie mai poate apare disectia sau ruptura unei artere (produsa in special in cazul unor artere calcificate).


Pe termen lung poate apare restenozarea sau astuparea (trombozarea) arterei dilatate sau stentate. In general, trombozarea arterei dilatate sau stentate apare la un interval de timp mai mic decat trombozarea unui bypass.


Cand este necesar tratamentul chirurgical sau endovascular?


Tratamentul chirurgical sau endovascular este recomandat in urmatoarele cazuri:
1. Claudicatie intermitenta (la distanta mica) ce impiedica desfasurarea activitatilor zilnice ale pacientului
2. Dureri de repaus la nivelul membrului inferior
3. Necroze la nivelul degetelor sau piciorului precum si plagi la nivelul piciorului sau degetelor greu vindecabile.
Click aici !
Programare online !

Tratamentul chirurgical sau endovascular nu este indicat:


1. In cazul claudicatiei intermitente la distante mari (mai mari de 500 m) decat daca acest lucru impiedica desfasurarea normala a activitatilor pacientului.
2. In cazul in care arteriopatia cronica obliteranta este diagnosticata intamplator iar pacientul nu are simptomatologie.


De retinut faptul ca un bypass sau un stent au o patenta limitata, find recomandata amanarea cat mai mult timp posibil a acestor procedee interventionale pana la aparitia simptomatologiei.


V. Simpatectomia lombara

Acest tip de interventie nu se mai practica in prezent. Tonusul peretilor arterelor organismului uman este controlat intr-o oarecare masura de catre sistemul nervos autonom simpatic si parasimpatic. In general se considera ca stimularea sistemului nervos simpatic produce arterioloconstrictie la nivel periferic in timp ce stimularea sistemului nervos parasimpatic produce arteriolodilatatie.


Prin excizia ganglionilor simpatici lombari se prduce teoretic vasodilatatie la nivelul membrului inferior respectiv. Asadar simpatectomia se foloseste in special atunci cand operatiile directe de revascularizare nu sunt posibile, mizandu-se teoretic pe vasodilatatia unor arteriole si in consecinta vascularizarea mai buna a membrului respectiv.


Din pacate acest avantaj teoretic nu este intotdeauna evidentiat in practica, pacientii diabetici si o mare parte din alti pacienti nebeneficiind de aceasta interventie. Uneori paradoxal are loc o agravare a ischemiei membrului respectiv.


VI. Stimularea maduvei spinarii

Este o metoda folosita in cazul esecului celorlalte interventii de revascularizare directa sau indirecta, in cazul ischemiei stadiul III (Leriche Fontain) – durere permanenta fara leziune trofica.


Aceasta metoda se foloseste in special pentru controlul durerii la nivelul membrului ischemic dar si pentru stimularea dezvoltarii de colaterale la acest nivel. Aceasta procedura nu se practica in Romania.


VII. Terapia genica

Este un domeniu de cercetare in care se fac progrese numeroase. Prin aceasta terapie se spera ca in viitor sa se poata produce dezvoltarea unor retele de colaterale in membrul ischemic. Deocamdata aceasta metoda este in stadiul experimental.


VIII. Tratamentul medicamentos

Este adjuvant tratamentului igieno-dietetic si a celorlalte metode de tratament. Tratamentul medicamentos va fi urmat toata viata si in functie de recomandarile medicului va cuprinde:


Cilostazolul este singurul medicament care este dovedit prin studii clinice randomizate si multicentrice ca imbunatateste performantele marind distanta la care apare durerea in claudicatia intermitenta. Actioneaza ca vasodilatator si antiagregant plachetar.


Sulodexidul contine o substanta care prezinta o marcata actiune antitrombotica, atât la nivel arterial cât si venos. Sulodexide este capabil sa normalizeze parametrii viscozimetrici alterati.


Pentoxifilinul este un vasodilatator predominant arterial dar si venos.


Prostaglandine cu efect vasodilatator si antiagregant plachetar. Tratamentul cu acest medicament trebuie facut sub stricta supraveghere medicala, in spital, deoarece poate da hipotensiuni marcate si reactii alergice. Durata minima efectiva de tratament cu acest medicament este de 4 saptamani.


Antiagregante plachetare impiedica coagularea sangelui la nivelul suprafetelor neregulate.


Antocoagulante (Trombostop, Sintrom, Warfarina) impiedica coagularea sangelui prin alte mecanisme decat antiagregantele plachetare


Antilipemiante scad grasimile daunatoare din sange.


Click aici !
Programare online !

Intrebari frecvente

1. Am o operatie de bypass cu vena safena la nivelul membrului inferior si mi se umfla piciorul. Sa ma ingrijorez?


Raspuns: Atata timp cat piciorul e cald, nu apar dureri, iar ulcerele tegumentare se vindeca, nu trebuie sa va faceti griji. Fenomenul de umflare a piciorului este consecinta revascularizarii si a faptului ca vena safena este "transformata" in "artera" in cadrul bypass-ului respectiv. Ceea ce trebuie sa faceti e sa tineti piciorul ridicat la 30 de grade fata de orizontala atunci cand stati in pat. Uneori sunt recomandate antiiinflamatoare, insa cu grija datorita riscului de sangerare cumulat in prezenta tratamentului cu anticoagulante sau antiagregante.

Dr. Rafael Halpern
Contact
Dr. Rafael Halpern
Programare online

Copyright 2018 Rafael Halpern