Fistula arteriovenoasa pentru hemodializa

Fistula arteriovenoasa pentru hemodializa

fistula arteriovenoasa pentru hemodializa

Fistula arteriovenoasa este formata prin conectarea directa sau prin intermediul unui graft (tub sintetic) a unei vene cu o artera. Prin crearea fistulei arteriovenoase se aduce sange arterial cu debit crescut la nivelul unei vene periferice accesibila punctionarii.


Fistula arteriovenoasa reprezinta modalitatea de acces vascular care poate fi mentinuta timpul cel mai indelungat (ani).


Astfel cu ajutorul unei fistuline care punctioneaza vena arterializata sangele ajunge la aparatul de dializa iar cu ajutorul celei de-a doua fistulina care punctioneaza aceeasi vena arterializata, sangele din aparat se reintoarce in circulatia sangvina.


Fistula pentru a fi functionala necesita o artera pulsatila, nestenozata care sa aduca un flux sangvin suficient si o vena permeabila care sa nu fie stenozata sau ocluzionata.


Astfel pentru ca un pacient sa supravietuiasca un timp cat mai indelungat cu ajutorul hemodializei avand ca modalitate de acces vascular fistula arteriovenoasa este necesar sa aiba o functie cardiaca si un capital vascular cat mai bune.


Cu alte cuvinte sa nu aiba afectiuni cardiace precum boala coronariana ischemica, valvulopatii aortice, mitrale sau tricuspidiene, sa aiba o functie sistolica normala a ventriculilor, sa aiba cat mai putine vene si artere periferice si centrale fibrozate sau ocluzionate.


Ultimile deziderate se pot realiza prin:
- limitarea drastica a punctionarilor venoase sau arteriale,
- limitarea drastica a introducerii de canule venoase periferice (branule, flexule) (a perfuziilor intravenoase)
- limitarea drastica a introducerii de catetere venoase centrale tentarea montarii cateterelor venoase periferice (branule, flexule) si punctionarea venelor cat mai distal incepand de la nivelul mainii.


Aceste reguli trebuie stiute in primul rand de personalul mediu sanitar care efectueaza punctionari si tratamente intravenoase dar si de fiecare dintre pacienti, chiar si de cei fara afectiuni renale, deoarece intr-o etapa oarecare a vietii lor pot dezvolta insuficienta renala iar apoi viata lor va depinde in mare masura de capitalul vascular pe care il au.


Cu alte cuvinte starea venelor sau arterelor unui pacient cu insuficienta renala ii poate prelungi sau scurta viata.


De aceea grija pentru pastrarea cat mai buna a acestui capital vascular trebuie sa fie maxima.


fistula arteriovenoasa


In functie de localizare, fistulele arteriovenoase se clasifica in:
1. Fistule situate la nivel antebrahial (fistula radio-cefalica si radio-bazilica cu translocarea venei bazilice, fistula radio-cefalica cu interpozitie de graft sintetic liniar, fistula brahiocefalica sau brahio-bazilica cu interpozitie de graft sintetic in “U” la nivel antebrahial).
2. Fistule situate la nivel brachial (fistula brahiocefalica, fistula brahiobazilica ce necesita superficializarea venei bazilice, fistula brahio-axilara cu interpozitie de graft sintetic liniar).
3. Fistule situate la nivelul membrului inferior (fistula femuro-poplitee cu interpozitie de graft sintetic sau vena safena, fistula femuro-femurala cu interpozitie de graft sintetic sau vena safena in “U”, fistula popiteo-poplitee cu interpozitie de graft sintetic sau vena safena in "U", fistule intre artera tibiala posterioara si vena safena.)
4. Exista si alte tipuri speciale de fistule, cu interpozitie de grafturi sintetice si cu o localizare atipica, folosite extrem de rar, datorita potentialelor complicatii care pot apare (fistule artera brahiala – trunchi brahiocefalic venos, bypass-uri axilo-axilare etc).


In principiu fistulele arteriovenoase cu o patenta mai buna sunt fistulele arteriovenoase native (realizate prin anastomoza directa dintre artera si vena, fara interpozitie de graft sintetic) situate la nivel antebrahial cat mai distal.(fistulele arteriovenoase radio-cefalice).


Fistulele cu interpozitie de graft sintetic au o rata a complicatiilor mai crescuta datorita posibilitatii trombozarii materialului sintetic si a ratei crescute de infectare a acestora.


Complicatiile fistulelor arteriovenoase sunt:
1. Trombozarea fistulelor.
2. Infectarea fistulelor cu dezvoltarea unor pseudoanevrisme anastomotice sau la locul de punctie.
3. Dezvoltarea anevrismala a venei arterializate urmata de sangerare sau ruperea anevrismului venos arterializat.
4. Sindrom de “furt arterial” cu producerea unei ischemii la nivelul membrului respectiv, distal de fistula arteriovenoasa.
5. Supraincarcare a inimii drepte cu insuficienta cardiaca dreapta consecutiva datorita unui debit crescut a fistulei arteriovenoase.


Cum se poate pastra un timp cat mai indelungat o fistula arteriovenoasa?


1. Evitarea traumatismelor la nivelul membrului cu fistula arteriovenoasa.
2. Spalarea cu un sapun bactericid inaintea punctionarilor
3. Evitarea leziunilor (zgarieturilor sau a altor traumatisme ale pielii) deasupra fistulei arteriovenoase.
4. Folosirea unei tehnici strict aseptica de catre personalul medical la inteparea graftului sau a venei arterializate.
5. Rotirea locurilor punctionarilor de la nivelul venei arterializate sau graftului.
6. Mentinerea unei tensiuni arteriale intre 120-140 mmHg (hipotensiunea putand duce la tromboza fistulei, in timp ce hipertensiunea poate duce la dezvoltarea anevrismelor sau a pseudoanevrismelor).
7. Controlarea zilnica a suflului sau thrilului de catre pacient si prezentarea imediat la medic in cazul unor modificari percepute de acesta.


Click aici !
Programare online !

Catetere venoase centrale pentru hemodializa


Sunt tuburi (catetere) cu diametrul lumenului (prin care trece sangele) destul de mare comparativ cu alte tipuri de catetere.


Ele sunt implantate prin piele (percutan) intr-o vena cu diametru mare – vena centrala.


Locurile de electie pentru implantarea cateterelor de hemodializa sunt in ordine:
- Vena jugulara interna – vena profunda de la nivelul gatului,
- Vena femurala – vena profunda de la baza membrului inferior,
- Vena subclavie – vena de la umar - folosita doar in cazuri speciale cand celelalte vene nu sunt cateterizabile.


Exista doua tipuri de catetere pentru hemodializa:
1. Catetere fara manson (cuff) de Teflon pe traiectul lor – acestea fiind pentru folosite pentru o durata scurta (3-4 saptamani).
2. Catetere cu manson (cuff) de Teflon pe traiectul lor – acestea fiind pentru o utilizare mai indelungata (peste 1 luna).


Implantarea acestor catetere necesita o tehnica deosebita de implantarea cateterelor simple – tehnica de tunelizare. Principalul dezavantaj al cateterelor, indiferent de tipul lor, consta in faptul ca ele au o parte situata in sistemul circulator (in vene) iar o alta parte iese prin piele la exterior. Locul patrunderii prin piele a acestor catetere este locul predilect in care se produc deseori infectii peri cateter, infectia propagandu-se apoi pe tot traiectul cateterului, producand bacteriemii, tromboze si in stadii avansate chiar stare septica (septicemie).


Mansonul de Teflon de pe traiectul cateterelor de acest tip impiedica patrunderea bacteriilor de la suprafata pielii pana in vena centrala, facand posibila utilizarea lor mai indelungata, insa nu permanenta.


Un alt dezavantaj al utilizarii indelungate a cateterelor il constituie faptul ca dupa un timp apar microtromboze in jurul cateterului care pot determina trombozarea cateterului, a venei centrale sau fibrozare si stenozarea venei centrale.


Cateterele sunt in principal cai de acces temporare pana efectuarea sau maturarea unei fistule arteriovenoase.


Cu toate acestea trebuie luate masuri pentru mentinerea functionalitatii unui cateter pana cand exista o fistula arteriovenoasa punctionabila.


Ce trebuie facut pentru mentinerea unui cateter de hemodializa cat mai mult timp?


1. Folosirea unei tehnici aseptice la conectarea cu aparatul de hemodializa.
2. Spalarea cu ser heparinat sau heparina pura a cateterului o data pe zi si dupa hemodializa.
3. Toaleta locala cu solutii antiseptice a locului patrunderii cateterului in piele.
4. Evitarea traumatismelor.


Click aici !
Programare online !

Porturile venoase pentru hemodializa

Reprezinta cea de a treia modalitate de acces vascular pentru hemodializa.

Acest tip de device pentru hemodializa nu este disponibil in Romania.


In principiu portul venos pentru hemodializa este asemeni unui cateter venos central insa are marele avantaj ca este complet implantabil, capatul distal fiind sub tegument. Necesita consumabile specifice (ace speciale de conectare cu capatul de sub tegument).


Aceste deviceuri sunt modalitati de acces vascular pentru pacientii cu capital vascular aproape epuizat. Exista doua firme producatoare Dialock si LifeSite.


NU sunt inca clare rezultatele pe termen lung a acestor deviceuri nefiind in acest moment destule studii care sa permita elaborarea unor concluzii.


Un alt device special aparut pe piata din SUA in ultimii ani este device-ul HeRo reprezentat de un graft din PTFE care se anastomozeaza cu capatul proximal la nivelul unei arterei a bratului, in timp ce capatul distal este inserat percutan intr-o vena centrala. Cele doua capate se conecteaza iar graftul este tunelizat sub piele. Acest dispozitiv nu este disponibil in Romania


Click aici !
Programare online !

Dializa si insuficienta renala cronica


Insuficienta renala cronica reprezinta o boala in care rinichiul nu mai isi indeplineste rolul lui de epurator al organismului si nu mai indeparteaza excesul de apa si substante toxice.


Principalul tratament al acestei boli in stadiul final este dializa. Transplantul renal este o alternativa importanta la dializa insa realizarea sa este limitata de numarul de donatori.


Dializa reprezinta modalitatea se inlatura din organism excesul de apa si substantele nefolositoare.


Exista doua tipuri de dializa:
1. Dializa peritoneala in care eliminarea substantelor nefolositoare si a apei se face la nivel peritoneal (in abdomenul pacientului) cu ajutorul unui lichid special care se introduce si apoi se scoate din peritoneu.
2. Hemodializa in care eliminarea substantelor nefolositoare si a excesului de apa se face la nivelul unui aparat cu o membrana artificiala ("rinichi artificial"). Pentru a se putea realiza efectiv hemodializa este necesara o modalitate de acces vascular.


Daca pentru punerea indicatiei de dializa si stabilirea momentului optim de incepere a dializei este direct raspunzator medicul nefrolog, chirurgul vascular are principalul rol in a realiza accesul vascular al acestor pacienti.


In continuare ne vom ocupa doar de modalitatile de acces vascular folosite in hemodializa.


Aparatul de hemodializa preia sange din organism printr-o anumita cale de acces vascular si dupa epurare, returneaza organismului sangele printr-o alta cale. Asadar aparatul de hemodializa este conectat la pacient prin intermediul unei cai de acces vascular.


Click aici !
Programare online !

Accesul vascular

Doua conditii sunt necesare pentru ca hemodializa sa se poata realiza eficient:
1. existenta unei cai de abord vascular usor accesibila prin care aparatul sa preia si sa returneze sange organismului,
2. debitul prin care aparatul preia si returneaza sange organismului sa fie suficient de mare (250-400 ml / min).


In present exista trei tipuri principale de acces vascular pentru hemodializa:
1. Cateterele venoase centrale pentru hemodializa,
2. Fistulele arteriovenoase,
3. Porturile venoase subcutanate pentru hemodializa,


Caracteristicile unui sistem de acces vascular cat mai aproape de ideal:
- Montare prin sectionare minima de tesuturi – reducerea riscului de sangerare (hematom),
- Montare accesibila si inceperea imediata a dializei,
- Asigurare a unui debit sangvin suficient,
- Usurinta si siguranta in exploatare,
- Patenta cat mai indelungata,
- Risc minim de infectie,
- Risc minim de alte complicatii,
-Cost cat mai redus pentru montarea si utilizarea sa


Din pacate nici una dintre modalitatile de acces vascular prezentate mai sus nu este ideala.


Principalele puncte slabe ale tuturor modalitatilor de acces vascular sunt: - durata de viata relativ scazuta si
- posibilitatea de infectare a lor.


Click aici !
Programare online !

Dr. Rafael Halpern
Contact
Dr. Rafael Halpern
Programare online

Copyright 2018 Rafael Halpern